HOJA DE INSCRIPCIÓN

HOJA DE INSCRIPCIÓN:

CERTAMEN DE MONÓLOGOS “JOAQUÍN PÉREZ COLLADO” de la Asociación de Familiares y Enfermos de Parkinson de La Roda y Comarca

(Esta hoja de inscripción debe rellenarse de acuerdo a las bases del concurso y entregarse en un sobre cerrado junto al trabajo antes del 1 de junio de 2010 a la siguiente dirección: Asociación Parkinson de La Roda, Avenida Juan García y González, 2; 02630, La Roda de Albacete. Cualquier duda:
monologosparkinson@gmail.com)

DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos del componente:

DNI:

Dirección:

Contacto (teléfono, e-mail):


INFORMACIÓN SOBRE EL MONÓLOGO:
Pseudónimo:

Títulos del/los monólogos:

Temática elegida:

Duración de cada monólogo presentado:

Indicar contenido adjunto (DVD, CD):


FIRMA DEL AUTOR:



En ________ a __ de ________ de 2010